Embarazo, lactancia, neonatos y COVID-19

JOSÉ LUIS GALLO VALLEJO
Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Prof. Asociado del Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada


En el contexto actual pueden existir multitud de dudas sobre los efectos que podría tener la infección del COVID-19 sobre la mujer embarazada, el feto o durante la lactancia que puede generar preocupación y consultas al respecto de especiales precauciones a adoptar.

¿Cómo se disemina y cuáles son los síntomas?

En base a la evidencia actual, una persona puede contraer COVID-19 directamente por el contacto con otra persona infectada por el virus a través de pequeñas gotas de la nariz o la boca, que se difunden cuando una persona con COVID-19 tose o exhala. Las personas corren riesgo de contagio si inhalan estas gotas o bien tocando las gotas dispersas sobre objetos y luego se tocan la nariz, ojos, boca u otras mucosas (1).

Período de incubación:
– Normal: 4 a 6 días
– Varía entre 2-14 días

Los síntomas más comunes son: fiebre (80% de los casos), cansancio (40%) y tos seca (70%). Además, algunas personas pueden presentar malestar general, dolores articulares y musculares, congestión nasal, secreción nasal, dolor de garganta, dificultades respiratorias, cefalea, anorexia, diarrea, pérdida del olfato y del gusto,…

Las embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infección (2), ni para presentar complicaciones graves, por lo que se recomienda seguir los mismos pasos para prevenir la infección que los definidos para el resto de la población, es decir: lavado de manos frecuente, cubrir la tos y los estornudos con el codo flexionado (o con pañuelo desechable), evitar contacto de las manos con ojos, nariz y boca, y evitar el contacto estrecho o prolongado con personas con síntomas de la infección.

No obstante, los datos existentes son limitados. En todo caso, las complicaciones en una gestante deberían ser identificadas y tratadas de forma precoz y se deberá considerar la presencia de comorbilidades (HTA o diabetes mellitus pregestacionales, enfermedades cardiopulmonares, inmunosupresión,…)
Una pregunta que nos harán las gestantes es la siguiente: ¿Puedo contagiar a mi bebé el COVID-19? En el momento actual, y aunque hacen falta más estudios, no existe evidencia ni pruebas sólidas que sugieran transmisión vertical (contagio intrauterino). Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales, liquido amniótico, ni tampoco en la leche materna. Los casos descritos de infección en recién nacidos provienen probablemente de transmisión horizontal.

¿Podrían existir complicaciones fetales?

– Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19.
– Al no existir evidencia de transmisión intrauterina es muy poco probable que la infección por COVID-19 pueda producir defectos congénitos.
– Han sido descritos casos de parto prematuro en mujeres con infección COVID-19.
– También puede haber casos de restricción en el crecimiento fetal intrauterino y de pérdida del bienestar fetal intraparto.

Manejo clínico de la mujer gestante

1. Caso confirmado con criterios de ingreso por clínica de Covid-19
Consultar al especialista en Infecciones.

Los principios del tratamiento de la embarazada, al igual que el resto de la población, incluyen (3):
– medidas de aislamiento precoz
– control de la infección
– toma de muestras para el diagnóstico de COVID-19 y otros virus respiratorios
– oxigenoterapia si es necesario
– evitar la sobrecarga de fluidos
– terapia antibiótica empírica si se sospecha coinfección bacteriana
– monitorización de la dinámica uterina y el bienestar fetal
– ventilación mecánica precoz en caso de deterioro de la función respiratoria
– individualizar el momento más adecuado del parto

Ante un caso de infección por SARS-CoV-2 en una paciente embarazada, se deberán adoptar las mismas medidas de aislamiento que en pacientes infectados no gestantes.
En el periodo periparto, la mujer deberá realizar su periodo de dilatación y/o parto y recuperación postparto en las mismas condiciones de aislamiento.

2. Gestante estable clínicamente sin criterios de ingreso: seguimiento ambulatorio

– Reposo en domicilio y control de temperatura
– Antitérmicos (paracetamol 500 mg/8 horas)
– Hidratación adecuada
– Aislamiento domiciliario
– Medidas de higiene de manos y aislamiento del resto de familiares
– Programar visita telefónica en 1-3 días

¡Importante!
-Las visitas rutinarias del embarazo, análisis y ecografías de screening se pospondrán hasta finalizar el período de aislamiento
– El seguimiento de CASOS NO INGRESADOS CON RIESGO MATERNOFETAL requiere una decisión de expertos.

Posibles preguntas que podrían surgir en este contexto

¿Podré tener un parto por vía vaginal o me tendrán que hacer una cesárea?

– No existe evidencia clínica de cuál es la vía óptima del parto en el caso de una embarazada infectada por el coronavirus. Como no se ha demostrado el contagio de la madre al bebé, ni tampoco se ha observado el virus en secreciones vaginales de la madre, no parece que realizar una cesárea sea la mejor opción para prevenir la transmisión del virus al recién nacido.

– Por lo tanto, no debería condicionarse la vía del parto, pudiendo permitir el parto vía vaginal si los síntomas maternos son leves y no existe contraindicación obstétrica.

– Si se realizará una cesárea por las causas obstétricas (maternas o fetales) habituales o en el caso de que la paciente presente un cuadro de neumonía grave por COVID-19.

¿Me podrán poner la anestesia epidural?

La analgesia loco-regional no está contraindicada en gestantes con sospecha o infección confirmada por COVID-19, y de preferencia se debería administrar de forma precoz para minimizar el riesgo de una anestesia general en caso de necesidad de finalización urgente

¿Podré realizar el contacto piel con piel cuando nazca mi hijo?

Tampoco existe unanimidad en la literatura científica al respecto. Se desconoce si los recién nacidos infectados por el virus SARS-CoV-2 tienen riesgo de complicaciones severas. Ante la posibilidad de transmisión de la madre infectada al recién nacido por las secreciones maternas, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) recomienda separar temporalmente al recién nacido de su madre mientras la madre se considere potencialmente transmisora (6).

Los niños nacidos de madres infectadas por SARS-CoV-2 deben considerarse como casos en investigación y, por tanto, deben aislarse del resto. Sin embargo, las recomendaciones del colegio británico aconsejan seguir las preferencias de la madre, tras informar del riesgo de contagio, así como de los beneficios que el contacto piel con piel tiene en madre y el recién nacido.

Si la madre opta por permanecer con su bebé, debería tener colocada una mascarilla en todo momento y, para cualquier manipulación del recién nacido, debería usar guantes y realizar higiene de manos antes y después de cualquier contacto.

Lactancia Materna

– Siguiendo la recomendación de la mayoría de sociedades científicas nacionales e internacionales (CDC, RCOG, WHO, SEGO, Ministerio de Sanidad), si el estado materno y neonatal lo permiten, se recomienda que se promueva la lactancia materna también durante el periodo de riesgo infeccioso, con medidas estrictas de aislamiento (uso de mascarilla quirúrgica, lavado correcto de manos antes y después del contacto, limpieza de la piel a nivel mamario y de las superficies que puedan estar en contacto).

– Una alternativa sería la extracción de leche con un extractor propio o de uso individual con estrictas medidas de higiene. El extractor debe limpiarse después de cada extracción con los desinfectantes adecuados. La leche materna sería administrada al recién nacido de preferencia por un familiar (no considerado contacto) o por el personal sanitario.

– Sin embargo, el grupo de expertos de China recomiendan lactancia artificial de recién nacidos de madres infectadas hasta que no existan datos suficientes, ya que no se puede descartar la posibilidad de transmisión vertical de COVID-19. Puede mantenerse la producción de leche mediante extracción y rechazo de la misma hasta que la madre resulte negativa para la infección.

– En el caso de una puérpera con infección COVID-19 y lactancia establecida, no hay indicación de interrumpir la lactancia, pero sí de aplicar las medidas preventivas de transmisión respiratoria (uso de mascarilla quirúrgica, estrictas medidas de higiene a nivel mamario y de manos).

– No es preciso pasteurizar la leche extraída antes de administrarla al neonato.

– En recién nacidos prematuros ingresados se debe utilizar leche de banco.

La decisión final sobre el tipo de lactancia deberá consensuarse entre la paciente y los neonatólogos en base a los conocimientos científicos de cada momento y el estado de salud de la madre y el recién nacido.

Recomendaciones generales a las embarazadas

Durante el embarazo
– Lavado frecuente de manos.
– Al toser o estornudar cubrirse la nariz y la boca con el codo flexionado.
– Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan la trasmisión.
– Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso.
– Evitar aglomeraciones y transporte público.
– Limitar las relaciones sociales.
– Limitar los viajes a los estrictamente necesarios.

Recomendaciones durante el puerperio
– Lavado frecuente de manos
– Al toser o estornudar cúbrete la nariz y la boca con el codo flexionado
– Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan su trasmisión
– Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso
– Evitar aglomeraciones y transporte público
– Limitar las relaciones sociales
– Limitar los viajes
– Limitar las visitas en hospital y casa durante la epidemia

En caso de sintomatología, autoaislarse en el domicilio y ponerse en contacto con los servicios sanitarios según las recomendaciones vigentes en la comunidad autónoma.

Figura 1. Recomendaciones para embarazadas.
FUENTE: Ministerio de Sanidad

Recomendaciones alimentarias para las gestantes durante el confinamiento

Actualmente, no existe un tratamiento nutricional específico frente al COVID-19. En general, las pautas de alimentación irán dirigidas a paliar los síntomas generados por la fiebre y los problemas respiratorios, asegurando una adecuada hidratación.

A menudo, los principales síntomas de COVID-19 se acompañan de anorexia (falta de apetito), ingesta inadecuada de alimentos y un aumento de la deshidratación no sensible causada por fiebre, que puede conducir a hipotensión. Monitorizar el adecuado consumo de alimentos y agua es de vital importancia en todo momento (8).

A nivel general podríamos citar siete recomendaciones clave en alimentación:
1. Mantener una buena hidratación
2. Tomar al menos 5 raciones/día entre frutas y hortalizas
3. Priorizar el consumo de productos integrales y legumbres
4. Consumir 3-4 raciones diarias de productos lácteos (leche, leche fermentada/yogur natural y queso). Estos productos lácteos son muy recomendados como fuente de calcio.
5. Consumo moderado de otros alimentos de origen animal dentro de las recomendaciones saludables, eligiendo de forma preferente carnes de aves (pollo, pavo, etc.), conejo y las magras de otros animales como el cerdo, y evitando el consumo de embutidos, fiambres y carnes grasas de cualquier animal. En carnes y pescados se recomienda utilizar técnicas culinarias bajas en grasa como son la plancha, salteado, asado o guisado con muy poca grasa.
6. Elegir el consumo de frutos secos naturales o tostados (almendras, nueces,..) y aceite de oliva.
7. Evitar los alimentos precocinados y la comida rápida.

De especial importancia es que la alimentación sea variada y equilibrada prestando especial atención para asegurar el aporte de determinados alimentos que son fuente de nutrientes críticos en la etapa perinatal (9), ver figura 2, como:
– Folatos: verduras y hortalizas
– Yodo: pescados y mariscos (pueden ser en lata o conserva) y priorizando los de tamaño pequeño por su menor contenido de mercurio; leche y lácteos; frutas y vegetales
– Calcio: leche y lácteos principalmente (existen variedades enriquecidas que ayudan a incrementar la ingesta), algunos cereales, espinas del pescado, etc
– Fibra: frutas, verduras y legumbres
– Omega 3 DHA: pescado azul principalmente (priorizando el de menor tamaño por lo comentado anteriormente) y alimentos enriquecidos, como la leche
– Vitamina D: de especial importancia debido a que en la situación actual en muchos casos se va a presentar un déficit de radiación solar en la piel y por tanto menor síntesis endógena, lo que obliga a una especial precaución con este nutriente a y un mayor aporte por la vía alimentaria. Alimentos que la contienen: huevos, pescados azules y leche y lácteos. Además actualmente existen alimentos enriquecidos como la leche con un mayor aporte y que permiten llegar fácilmente a las ingestas recomendadas

Figura 2: Ingestas recomendadas de nutrientes críticos en la etapa perinatal y principales fuentes alimentarias. FUENTE: “La leche como vehículo de salud para la población. Situaciones fisiológicas especiales: mujer gestante”

Como se puede observar la leche y sus derivados va a ser uno de los alimentos clave y que mas nutrientes críticos aporta en esta situación fisiológica, además de que permite ser fácilmente enriquecida y aportar mayores cantidades de calcio, omega 3 DHA y fibra, entre otros.(9)

Figura 3: La leche, alimento fundamental en la nutrición de la madre y el feto.
FUENTE: “La leche como vehículo de salud para la población. Situaciones fisiológicas especiales: mujer gestante”(2018)

PUBLICACIONES


INFORME SEGO-FEN-FINUT

«La leche como vehículo de salud para la población: Situaciones fisiológicas especiales, mujer gestante»

Autores: SEGO-FEN – FINUT

Bibliografía
1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Q&A on coronaviruses (COVID-19) [sede web]. OMS. [acceso 15/03/2020]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/ q-a-coronaviruses.
2. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020 Mar 7;395(10226):809-815.
3. Documento técnico. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. Versión de 17 de marzo de 2020
4. Protocolo. Coronavirus (COVID-19) y gestación. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. En: medicinafetalbarcelona.org › protocolos › covid19-embarazo.
5. COVID-19: Consejos para embarazadas. R. Botín y J. Arbúes. En:
biotechmagazineandnews.com › covid-19-consejos-para-embarazadas
6. Recomendaciones para la prevención de la infección y el control de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la paciente obstétrica. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.). En: http://www.rhaprofesional.com/wp-content/uploads/2020/03/SEGO_Espa%C3%B1a.pdf
7. Recomendaciones de alimentación y nutrición para la población española ante la crisis sanitaria del COVID-19. Documento de postura de la Academia Española de Nutrición y Dietética y del Consejo General de Colegios Oficiales de Dietistas-Nutricionistas. En: https://www.academianutricionydietetica.org/noticia.php?id=113
8. Li XY, Du B, Wang YS, Kang HYJ, Wang F, Sun B, et al. [The keypoints in treatment of the critical coronavirus disease 2019 patient]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Feb 29;43(0):E026.
9. La leche como vehículo de salud para la población. Situaciones fisiológicas especiales: mujer gestante.(2018). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Fundación Española de la Nutrición (FEN) y Fundación Iberoamericana de Nutrición (FINUT). En: https://www.finut.org/wp-content/uploads/2018/05/Libro-La-leche-como-vehi%C3%ACculo-de-salud-2018-version-online-final-21052018.pdf

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