Principales interacciones alimento-medicamento: ¿cuáles son y cómo influyen?
AQUILINO GARCÍA PEREA
Doctor en Farmacia y Dietista-Nutricionista
Vocal Nacional de Alimentación. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
Profesor Adjunto. Universidad Isabel I
Los farmacéuticos observamos a diario cómo es costumbre tomar los medicamentos conjuntamente con las comidas, por lo que continuamente ofrecemos consejos sobre qué medicamentos debemos unir o no a ellas.1
En el acto de la dispensación farmacéutica, el farmacéutico debe comprobar que el paciente entiende la información esencial sobre el producto entregado, las posibles contraindicaciones, los problemas relacionadas con su mal uso y también las interacciones con otros fármacos o con los alimentos que toma, ejerciendo como filtro para evitar posibles problemas de salud.
La colaboración entre los diferentes profesionales de la salud es fundamental para el correcto tratamiento de las patologías. Especialmente la comunicación entre el médico y el farmacéutico es clave para un adecuado funcionamiento de la medicación y detección de estas interacciones alimento-medicamento.
¿Cómo se producen las Interacciones entre los alimentos y los medicamentos? Para entender los mecanismos de estas debemos saber que un fármaco es una sustancia con una composición química exactamente conocida y que es capaz de producir efectos o cambios sobre una determinada propiedad fisiológica de quien lo consume y que los nutrientes son sustancias químicas que contienen los alimentos que consumimos, de los cuales obtenemos la energía necesaria para realizar todo tipo de funciones vitales y tener una vida sana.
Factores que intervienen en las interacciones de alimentos y medicamentos
Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden considerarse como el resultado de las interferencias posibles entre los tres agentes presentes en cada ocasión que se aplica farmacoterapia: el medicamento, el alimento o nutriente y el paciente.2,3
1. Factores dependientes de los medicamentos.
Las formas farmacéuticas sólidas (comprimidos, cápsulas, etc.) presentan más interacciones potenciales que las formas orales líquidas. Entre las primeras, las formulaciones tipo “retard” o de “liberación prolongada”, pueden ser más susceptibles de ocasionar interacciones, como sucede con las teofilinas “retard”.
Sobresalen los medicamentos que tienen un margen terapéutico estrecho (definido como la proporción entre la Dosis Tóxica 50/ Dosis Eficaz 50) o una curva dosis-respuesta de pendiente pronunciada.3
2. Factores dependientes de los alimentos.
Tanto la composición de la dieta, en cuanto al contenido y proporción de grasas, proteínas e hidratos de carbono, como el volumen de líquido que se ingiere, son factores decisivos en las interacciones de los alimentos y los medicamentos.3
3. Factores dependientes del paciente.
La respuesta farmacológica puede variar en función de la edad y género, de factores genéticos del paciente, de estados fisiológicos (embarazo, lactancia), de estados carenciales de la nutrición, o patológicos que afecten a la función renal o hepática, entre otros. Según el «Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)4« cada día es más conocida la influencia de los polimorfismos en diferentes genes que codifican la expresión de los transportadores de fármacos, o de las enzimas metabolizadoras, en particular de las isoenzimas del citocromo P450 (p.ej. CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6), que explican la variabilidad.3
Los medicamentos que más interacciones pueden causar son aquellos que:
– tienen un margen terapéutico estrecho, es decir, la dosis terapéutica es próxima a la dosis tóxica. Ejemplos: hipoglucemientes orales, antihipertensivos, digoxina, contraceptivos orales, litio.
– necesitan una concentración plasmática homogénea. Ejemplo: antibióticos.
– raciasrequieren ajustar la dosis a las necesidades del paciente.
En toda interacción hay un fármaco o nutriente cuya acción es modificada y otro u otros que actúan como desencadenantes de la interacción. En algunos casos, la interacción es bidireccional.2
Tipos de interacciones alimento-medicamento
Existen varios criterios para clasificar este tipo de interacciones. Uno de ellos se establece en función de cuál de los sustratos es el que ve modificado su comportamiento en presencia del otro. Así hablaremos de interacción alimento- medicamento (IAM), donde los alimentos, pueden alterar la actividad terapéutica del medicamento, que puede verse aumentada, disminuida, retardada o incluso cualitativamente alterada o de interacción medicamento-alimento (IMA) donde los medicamentos son los que modifican la utilización normal de los nutrientes.
A) Interacciones alimento-medicamento (IAM)
Interacciones fisicoquímicas
Se deben a fenómenos de tipo fisicoquímico exclusivamente. El resultado de este tipo de interacciones es casi siempre una disminución en la cantidad de fármaco o de nutriente que se absorbe.2
La interacción entre las tetraciclinas y la leche y derivados lácteos es, probablemente, una de las más conocidas con la formación de un precipitado insoluble, esto es, una sal cálcica formada entre el calcio y el fármaco que varía la actividad terapéutica del mismo porque no será absorbible.
Puede haber un aumento de la solubilidad del fármaco debido a algún componente de los alimentos, como la grasa. Esta interacción fisicoquímica se encuentra muy relacionada con el efecto estimulante de los alimentos sobre las secreciones gastrointestinales, como son las sales biliares, las cuales pueden facilitar la disolución de medicamentos liposolubles y su absorción posterior5 como es el caso de griseofulvina y halofantrina.2
Algunos medicamentos, tales como eritromicina base y penicilina G, pueden sufrir una degradación durante su paso por el estómago debido a alteraciones en el pH producidas por los alimentos.
Los alimentos ricos en vitamina C pueden ejercer efecto en la absorción del hierro, ya que este mineral sólo se absorbe si se encuentra en estado de oxidación II. El ácido ascórbico, por su carácter reductor, puede facilitar la transformación del Fe3 + en Fe2 + favoreciendo, por tanto, su absorción.2
Interacciones farmacocinéticas
Modifican la farmacocinética normal del medicamento provocando un cambio en la concentración del fármaco. Puede afectar a su actividad terapéutica, aumentándola o disminuyéndola, o simplemente retrasándola según los casos.2
Suelen ser las más frecuentes y pueden producirse a lo largo de la secuencia de etapas que sigue el fármaco en el organismo y que se conocen con el acrónimo LADME: Liberación, Absorción, Distribución, Metabolización y Eliminación.6,7,8
Un ejemplo es que el efecto terapéutico de los anticoagulantes se ha reducido en pacientes con una dieta rica en grasas, que causa una disminución en la biodisponibilidad de los anticoagulantes, bien por una disminución en la absorción, bien por un aumento del metabolismo.
Similares resultados se han notificado con dietas ricas en vegetales de la familia de las crucíferas (coles de Bruselas, coliflor, brócoli, remolacha, repollo, etc.) que contienen indoles.
Los alimentos también pueden inducir un incremento en la biodisponibilidad de un fármaco cuando reducen su metabolismo. Este es el caso de las interacciones que induce el zumo de pomelo que, por su especial importancia trataremos más adelante.
Interacciones farmacodinámicas
Son poco frecuentes, ya que por su propia naturaleza los medicamentos y los alimentos tienen destinos y finalidades diferentes en el organismo. Pueden ser agonistas (cuando se potencia la acción) o antagonistas (cuando se disminuye o inhibe la acción).2
A pesar de ello existen algunas muy frecuentes como es el caso de la sal con los antihipertensivos, cuya ingesta conjunta produce un aumento en la presión arterial sistólica y diastólica.9 Y la interacción de este tipo más conocida es la que se da en dietas ricas en vitamina K, que pueden reducir el efecto de los anticoagulantes orales.10
Otra interacción farmacodinámica es la que se produce con los alimentos ricos en tiramina (embutidos, chocolate, queso, yogur, vino, cerveza, ahumados y en escabeche) que pueden provocar crisis hipertensivas en pacientes en tratamiento con Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (IMAO).11
También la vitamina E en dosis elevadas (>400 UI) y los ácidos grasos omega-3, contenidos en los aceites de pescado pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes orales.2
El regaliz posee acción mineralocorticoide que antagoniza el efecto de los diuréticos tiazídicos y puede producir toxicidad con fármacos digitálicos.2,11,12
B) Interacciones Medicamento – Alimento (IMA)
Los grupos de riesgo más importantes de sufrir IMA son los pacientes ancianos, mujeres embarazadas, niños y adolescentes. Algunos ejemplos son los siguientes:
El déficit de carnitina ocurre en algunos pacientes que han seguido tratamientos crónicos con ácido valproico; ambos, la carnitina y el ácido valproico son sustratos del transportador de carnitina/cationes orgánicos tipo 2 (OCTN2), que pertenece a la familia SLC (SLC22A).13
La carbamacepina y fenitoína aumentan el metabolismo de la vitamina D, con lo que pueden disminuir su concentración plasmática.10 Además la carbamacepina puede alterar los niveles de biotina, porque disminuye su absorción y aumenta su aclaramiento, lo que puede participar en algunas reacciones idiosincrásicas producidas por este antiepiléptico.10
Otra interacción IMA destacada, es la que provocan metotrexate, trimetoprim, aminopterina y pirimetamina, con el ácido fólico, ya que inhiben la enzima dihidrofolato reductasa. Por lo tanto, impiden la conversión del ácido fólico en su forma activa.14
El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones puede impedir la absorción intestinal de vitamina B12, calcio, zinc y magnesio, originando los déficits correspondientes.14
Interacciones más frecuentes a tener en cuenta
Interacciones entre el zumo de pomelo y los medicamentos
Las interacciones entre los medicamentos y el zumo de pomelo es una de las interacciones entre alimentos y medicamentos más frecuentes y más estudiadas en los últimos tiempos.
Así, se han descrito interacciones entre el pomelo o zumo de pomelo con antidiabéticos; antigotosos y antihiperuricémicos; agentes gastrointestinales; agentes cardiovasculares como antiarrítmicos, antagonistas de los receptores b-adrenérgicos, bloqueantes de los canales de calcio; anticoagulantes y antiplaquetarios; corticosteroides; estrógenos; opiáceos; levotiroxina; inhibidores de la fosfodiesterasa; agentes contra la incontinencia urinaria; broncodilatadores; antihistamínicos; antidepresivos; antiepilépticos; antipsicóticos; antiespasmódicos; ansiolíticos e hipnóticos; antibióticos macrólidos; antifúngicos; antimaláricos; antirretrovirales; citotóxicos; inmunosupresores; etc.15
Interacciones entre las estatinas y los alimentos
La administración de estatinas con las grasas tiene resultados dispares. A veces los alimentos provocan una mayor absorción por lo que se recomienda su administración inmediatamente después de las comidas. Sin embargo en el caso de la simvastatina y atorvastatina, una comida con un contenido medio en grasa parece reducir su absorción.16
La pravastatina y fluvastatina, si ven reducida su biodisponibilidad en aproximadamente un 35 % respecto a la administración sin alimentos.17
Hay estudios que revelan un efecto potenciador en la simvastatina, cuando las grasas que se ingieren son insaturadas, en concreto grasas tipo omega 3.18
Interacciones entre los digitálicos y los alimentos
La digoxina es un fármaco de estrecho margen terapéutico por lo que en muchos casos es necesaria la monitorización del paciente para conocer sus concentraciones en sangre, que se ven afectadas por el consumo de fibra por lo que se recomienda tomar este fármaco sin alimento para que no interfiera con él. Tampoco es recomendable tomar digoxina con regaliz,2 ni con zumo de uva morada.19
Interacciones entre los medicamentos y el alcohol
El etanol produce interacciones con medicamentos como los AINES, antagonistas de los receptores de histamina, antibióticos, anticonvulsivos, anticoagulantes orales, antidiabéticos, barbitúricos, inmunosupresores, relajantes musculares, opioides, antidepresivos tricíclicos, etc.20
Interacciones entre la levotiroxina y los alimentos
La levotiroxina interacciona con alimentos o nutrientes como la fibra dietética, leche de vaca, soja, café, zumos de fruta, papaya, calcio, hierro, aluminio, cromo, vitamina C, etc.21,22,23
Resúmen
Las interacciones entre medicamentos y alimentos no se detectan con tanta facilidad como las interacciones entre unos medicamentos y otros, sin embargo, su frecuencia potencial es mucho mayor, ya que los alimentos son, con gran diferencia, las sustancias que más se asocian con la administración de medicamentos.2
Generalmente la mayoría de las interacciones entre alimentos y medicamentos resultan leves y no suelen ser muy apreciables o tomadas en consideración. Sin embargo, a veces, los efectos farmacológicos sí son apreciables y se hace incluso necesario reajustar la posología del medicamento para conseguir el efecto deseado.
En una rama de la ciencia tan cambiante, los hechos que se presentan en este artículo están limitados por el nivel de conocimiento actual y por las limitaciones de los estudios revisados.
PUBLICACIONES
«El estilo de vida cardiosaludable»
AUTORES: Instituto Puleva de Nutrición
Bibliografía
1. García, A. Recomendaciones para la administración de ciertos fármacos en relación con las comidas. Publicaciones Permanyer. Barcelona 2010.
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