Actualización sobre APLV en Pediatría: claves diagnósticas y novedades en el manejo dietético

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una de las patologías alérgicas más frecuentes en la infancia. Se estima que afecta al 2-3 % de la población general¹. Se trata de una reacción inmunológica adversa frente a ciertas proteínas presentes en la leche de vaca (como la caseína y la β-lactoglobulina). Puede aparecer tanto en lactantes alimentados con fórmula como en aquellos que reciben lactancia materna. Su presentación clínica es heterogénea, abarcando desde síntomas digestivos leves —como vómitos o diarrea— hasta cuadros cutáneos (urticaria, exantema) o respiratorios más complejos, lo que contribuye en ocasiones a su dificultad diagnóstica². Esta variabilidad, sumada a la ausencia de marcadores diagnósticos únicos, convierte a la APLV en un desafío para la práctica pediátrica diaria y explica el riesgo de sobrediagnóstico cuando su presencia se confunde con síntomas funcionales.

Llevar a cabo un abordaje adecuado no solo evita tratamientos innecesarios y restricciones dietéticas injustificadas, sino que también garantiza un crecimiento óptimo y reduce el impacto emocional y económico en las familias. Para los farmacéuticos, esto implica conocer las distintas fórmulas validadas disponibles —extensamente hidrolizadas, de aminoácidos, de arroz—, sus indicaciones y contraindicaciones, así como asesorar sobre la correcta conservación y preparación. Para el personal de enfermería, supone un papel activo en la educación sanitaria: enseñar a las familias cómo han de vigilar la tolerancia, cómo identificar signos de alarma y cómo acompañar en el proceso de reintroducción. Además, ambos colectivos son clave para evitar errores frecuentes, como el uso de bebidas vegetales no adaptadas, que pueden comprometer el aporte nutricional del lactante.

Epidemiología

En los últimos años, la prevalencia de la APLV se ha mantenido relativamente estable, situándose en torno al 2–3 % en lactantes, aunque la percepción clínica apunta a un aumento de casos sospechosos³. Este incremento no siempre refleja una mayor incidencia real, sino más bien una tendencia al sobrediagnóstico, motivada por la interpretación errónea de síntomas inespecíficos como llanto excesivo, regurgitación fisiológica o alteraciones transitorias en las deposiciones. El estudio EuroPrevall, uno de los más amplios en Europa, reveló que solo el 1 % de los lactantes presenta APLV confirmada mediante prueba de provocación oral, mientras que hasta un 23 % muestra sensibilización IgE sin síntomas clínicos⁴. Esta discrepancia pone de manifiesto la importancia de no basar el diagnóstico únicamente en pruebas serológicas o en la presencia de síntomas aislados.

El sobrediagnóstico tiene consecuencias relevantes: dietas de eliminación prolongadas sin justificación, riesgo de déficit nutricional, incremento del gasto sanitario y ansiedad familiar. Por ello, las recomendaciones de ESPGHAN insisten en que la piedra angular del diagnóstico sigue siendo la dieta de eliminación breve (2–4 semanas) seguida de una provocación oral controlada^5-6. Este procedimiento permite confirmar la alergia y evitar restricciones innecesarias. Para el personal de enfermería, esto implica acompañar a las familias durante la fase de eliminación, monitorizar la evolución clínica y detectar signos de alarma como pérdida de peso, deshidratación o empeoramiento de la sintomatología.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la APLV son variadas y pueden afectar a diferentes sistemas, lo que explica su relativa dificultad diagnóstica y la necesidad de un enfoque sistemático. En el ámbito digestivo, los síntomas más frecuentes incluyen vómitos recurrentes, hábito intestinal irregular, dolor abdominal y eliminación de heces con sangre⁷. Estos signos pueden confundirse con cuadros funcionales como el reflujo gastroesofágico fisiológico, lo que aumenta el riesgo de sobrediagnóstico. En el plano cutáneo, el exantema peribucal y la urticaria son hallazgos habituales, y se ven de forma mayoritaria en las formas IgE mediadas^7-8, aunque en algunos casos también se han detectado en formas no mediadas por IgE^9,10. Dichos hallazgos pueden coexistir con síntomas digestivos, lo que refuerza la necesidad de una valoración integral. También se describen manifestaciones respiratorias, como tos crónica y broncoespasmo¹¹.

Esta diversidad sintomática exige una observación minuciosa y una correcta interpretación clínica. Aquí, hay que destacar que no solo el papel del pediatra es importante, sino también el del personal de enfermería, dada su cercanía con las familias. Además, su labor en la educación sanitaria resulta clave para que las familias aprendan a identificar síntomas relevantes y diferenciar reacciones leves de aquellas que requieren atención urgente. Para los farmacéuticos, la implicación pasa por ofrecer información rigurosa sobre las fórmulas indicadas y evitar recomendaciones que puedan generar confusión, como el uso de productos no adaptados para lactantes.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial exige distinguir entre APLV mediada por IgE y no IgE, ya que el abordaje clínico y dietético varía significativamente. En la forma mediada por IgE, las pruebas específicas como la determinación de IgE sérica y los test cutáneos son herramientas útiles para orientar la sospecha, aunque no son concluyentes por sí solas. En ocasiones, la confirmación definitiva requiere la realización de una provocación oral controlada, que sigue siendo el “estándar de oro” para establecer el diagnóstico. Este procedimiento debe llevarse a cabo en un entorno seguro, con monitorización estrecha y disponibilidad de tratamiento para reacciones adversas.

En la APLV no IgE mediada, las pruebas inmunológicas son por definición negativas, lo que limita el valor de los análisis complementarios. En estos casos, la estrategia diagnóstica se basa en una dieta de eliminación estricta durante un periodo breve (habitualmente 2–4 semanas), seguida de una provocación oral para confirmar la relación causal entre la ingesta de proteínas lácteas y la aparición de síntomas⁶. Las guías de la ESPGHAN desaconsejan el uso rutinario de pruebas como los test de parches o biomarcadores, dado que la evidencia actual no respalda su utilidad clínica⁴.

Los farmacéuticos deben conocer la importancia de no sustituir fórmulas sin indicación médica y asesorar sobre la correcta dispensación de productos específicos, evitando recomendaciones basadas únicamente en la sospecha clínica. Esta colaboración multidisciplinar contribuye a reducir el sobrediagnóstico y a optimizar el manejo de la APLV.

Manejo dietético

El manejo dietético de la APLV se fundamenta en el uso de fórmulas terapéuticas adaptadas, diseñadas para garantizar la seguridad nutricional y minimizar el riesgo de reacciones adversas. Podríamos citar las siguientes:

· fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH): constituyen la primera elección en la mayoría de los casos, ya que contienen péptidos de bajo peso molecular que reducen la antigenicidad y presentan tasas de tolerancia superiores al 90 %⁶. En el mercado existen múltiples opciones basadas en proteínas de suero o caseína hidrolizadas, y algunas incorporan espesantes como la goma garrofín o garrofa, especialmente útiles en lactantes con regurgitación significativa. La evidencia respalda la seguridad y eficacia de estos espesantes para reducir episodios de reflujo sin comprometer el crecimiento^6-12, lo que convierte su uso en una herramienta útil.

· fórmulas de aminoácidos (AAF):se reservan para situaciones más complejas, como reacciones anafilácticas, fallo de crecimiento o persistencia de síntomas pese al uso de FEH. Son imprescindibles en casos graves y/o sin respuesta a las FHE. Los farmacéuticos deben conocer las diferencias entre FEH y AAF, así como asesorar sobre la correcta preparación y conservación para evitar errores que comprometan la eficacia.

· fórmulas de arroz hidrolizado (FAH): en los últimos años han emergido como una alternativa de primera línea en el tratamiento de la APLV. Persisten falsos mitos sobre el riesgo de arsénico y el impacto en el crecimiento, pero los estudios actuales demuestran que estas fórmulas son seguras y nutricionalmente adecuadas cuando se utilizan bajo supervisión profesional⁶.

· fórmulas a base de soja: alternativas vegetales que pueden considerarse a partir de los seis meses, siempre que se evalúe la tolerancia individual y se evite el uso de bebidas vegetales no adaptadas, que carecen del aporte proteico y energético necesario para el lactante.

Además de las fórmulas específicas, se ha explorado el papel de determinados nutrientes funcionales y componentes bioactivos en el manejo de la APLV, entre los cuales podríamos citar los siguientes:

· ácidos grasos poliinsaturados, como el DHA y el GLA, podrían contribuir a mejorar la inflamación cutánea (en el marco de una dermatitis atópica que coexista con una APLV), aunque la evidencia sigue siendo limitada y se requieren más ensayos clínicos¹².

· probióticos: especialmente Lactobacillus rhamnosus GG y cepas como Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12— han mostrado beneficios en la modulación inmunológica y en la reducción de síntomas cutáneos^7-12.

· prebióticos: se investiga el papel de los fructooligosacáridos ((FOS) y los galactooligosacáridos (GOS) (estos de origen vegetal o certificados como dairy free) como complemento para favorecer el equilibrio de la microbiota intestinal.

Conclusiones

El abordaje inicial de la APLV se lleva a cabo en Atención Primaria. En la consulta de primer nivel, el pediatra debe realizar una historia alimentaria detallada, identificar síntomas compatibles y descartar causas funcionales antes de indicar una dieta de eliminación breve, seguida de una provocación oral controlada, si ha habido una mejoría clínica evidente. Los casos mediados por IgE, así como los no mediados por IgE de gravedad clínica (enteropatía, FPIES) han de ser evaluados en las consultas de atención especializada de un hospital.

La prevención del sobrediagnóstico es un objetivo prioritario, ya que evita restricciones innecesarias y reduce el impacto emocional y económico en las familias. Igualmente, la elección correcta de fórmulas y la incorporación prudente de nutrientes funcionales —como probióticos o ácidos grasos poliinsaturados— son claves para optimizar el tratamiento sin generar expectativas irreales.

En este contexto, la colaboración multidisciplinar adquiere un papel protagonista. El personal de enfermería no solo garantiza la seguridad durante la provocación oral, sino que educa a las familias sobre la preparación correcta de las fórmulas, refuerza la adherencia al tratamiento y detecta signos de alarma en el seguimiento. Por su parte, los farmacéuticos aseguran la disponibilidad de productos específicos, orientan sobre su conservación y evitan sustituciones inadecuadas, como el uso de bebidas vegetales no adaptadas. Esta sinergia entre profesionales permite ofrecer un cuidado integral, basado en la evidencia y centrado en el bienestar del paciente.