Alimentación complementaria: qué, cuándo y cómo

Actualmente existen una amplia gama de guías y documentos sobre alimentación infantil, pero las dudas entre los padres son cada vez mayores debido principalmente a la variedad y disparidad de información. Las recomendaciones desde el ámbito pediátrico difieren en algunos casos sobre la forma y edad de introducción de los alimentos, a lo que sumamos la gran influencia que tiene internet, las redes sociales con consejos de “no profesionales de la salud” y la opinión de familiares y amigos, lo que puede generar cierta confusión. Por todo esto, resulta de gran interés resolver dudas y dar a conocer cuál es la situación actual en cuanto a la alimentación complementaria (AC): cuándo empezar, qué alimentos incluir o no y en qué orden.

Definición y objetivos

El término de origen alemán “beikost” introducido por Fomon fue propuesto por los anglosajones en los años 50 para designar cualquier clase de alimento utilizado en la alimentación del lactante, diferente de la leche humana o de fórmula¹. Antes de nada, debemos saber cuáles son los objetivos de la introducción de este tipo de alimentación²:

• Proporcionar una dieta adecuada que cubra los requerimientos nutricionales del niño para un crecimiento y desarrollo óptimo.
• Desarrollar buenos hábitos que en un futuro prevengan obesidad, dentición deficiente, diabetes, enfermedades cardiovasculares.
• Suministrar una dieta equilibrada y completa que evite deficiencias de nutrientes específicos (hierro, zinc, calcio, vitamina A y D).
• Desarrollo del gusto y palatabilidad: diferentes texturas, olores y sabores ya que esta es la base para una alimentación saludable en un futuro no lejano.

¿Cuándo empezar?

Existe una imposibilidad en establecer unas normas de alimentación estricta sobre cuándo es el mejor momento de introducir alimentos complementarios en la dieta del lactante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Foro de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y por tanto, la AC a partir de entonces^3,4.

Algunos autores indican su inicio a los 6 meses de vida para los que se alimentan de lactancia materna exclusiva (LM) y entre el cuarto y sexto mes para los que toman lactancia artificial o mixta, aunque no hay un claro consenso en la literatura científica para estos últimos^5,6. Otros no diferencian entre tipos de lactancia, pero sí dejan claro que no debería introducirse antes de los 4 meses y en todos los casos debería haberse iniciado a los 6 meses de edad^7,8. Hablando de semanas, el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) indica que la AC no debe introducirse ni antes de las 17 semanas ni más tarde de las 26 semanas, valorando en cada niño de forma individual sus capacidades nutricionales y las características de su desarrollo neurológico⁸.

La última opinión científica de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) “Rango de edad apropiado para la introducción de alimentación complementaria en la dieta del bebé” indica que no hay evidencia concluyente de que existan ni perjuicios ni beneficios en su introducción antes de los 6 meses, con excepción de los lactantes con riesgo de depleción de hierro (bebés con lactancia materna exclusiva cuyas madres tienen bajos niveles de hierro, aquellos con pinzamiento temprano de cordón umbilical, prematuros, niños pequeños para su edad gestacional y aquellos con alta velocidad de crecimiento) que podrían verse beneficiados⁹.

Pero aun con todo esto, la AC no se debería de empezar hasta que el bebé “esté preparado”: adquiera las destrezas psicomotoras que permiten manejar y tragar de forma segura (sedestación con apoyo, desaparición del reflejo de extrusión) y el interés activo por probar nuevos sabores y texturas^5,10.

“Ordenando” alimentos

Aunque no existen razones que justifiquen el orden concreto de introducir los alimentos en la dieta del lactante, sí es importante priorizar aquellos con alto contenido en hierro ya que, a los 6 meses de edad, las reservas de hierro endógeno del bebé se agotan y la necesidad de hierro exógeno aumenta rápidamente a medida que el requerimiento fisiológico por kg de peso corporal se vuelve mayor que en otras etapas de la vida⁸. A partir del sexto mes, el 90% del hierro que requieren los bebés con LM debe provenir de la AC⁶.

Dentro de los diferentes calendarios de introducción de alimentos se incluyen propuestas orientativas que se deberán adaptar según la realidad familiar, para ir incorporando progresivamente al bebé en la dieta de la familia¹¹.

Tabla 1. Calendario orientativo de introducción de alimentos
Fuente: Elaboración propia a partir de las siguientes fuentes^5,10-14

¿Alimentos potencialmente alergénicos?

Retrasar la introducción de ciertos alimentos parece no tener relación con la prevención de alergias⁷. Ya en el año 2008 se confirmaba que no había datos científicos convincentes que justificaran el retraso de la introducción de alimentos con potencial alergenicidad pasados los 6 meses para proteger frente a enfermedades alérgicas^15,16. Actualmente, esta afirmación continúa siendo válida^6,8,9,17, añadiendo que es independiente del tipo de atopía que padezca la persona¹⁸.

En el trabajo de Ferraro, Zanconato y Carraro (2019) se concluye que “los estudios disponibles sugieren que la introducción de alimentos alergénicos no debe posponerse después de los 4 a 6 meses de edad, tanto en lactantes de alto como de bajo riesgo”. No obstante, según los datos existentes, la única recomendación clara se refiere a la introducción temprana del cacahuete entre los 4 y 11 meses de edad como medida de prevención para reducir las alergias alimentarias en los bebés de alto riesgo, incluso si la seguridad y la viabilidad de hacerlo aún no se ha explorado completamente¹⁹. La ESPGHAN también lo confirma, destacando que haya una estrecha supervisión pediátrica⁸.

A la hora de ir introduciendo alimentos nuevos en la dieta del bebé, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), recomiendan que se espere de 3 a 5 días entre la introducción de los nuevos alimentos en la alimentación complementaria para monitorizas posibles reacciones alérgicas ^20-22.

¿Qué ocurre con el gluten?

Se desaconseja la introducción del gluten antes de los 4 meses y se recomienda introducirlo en torno a los 6 meses y de forma progresiva⁷. El grupo de expertos de Ribes y col. elaboró un documento de consenso basado en la evidencia científica en el año 2015 para establecer las recomendaciones de introducción del gluten²³.

1. La LM es siempre recomendable, independientemente de su efecto sobre el desarrollo de Enfermedad Celiaca (EC).
2. Se recomienda introducir la AC preferentemente mientras se mantiene la LM.
3. Se desaconseja la introducción del gluten antes de los 4 meses de edad.
4. Se recomienda introducir el gluten en torno a los 6 meses de edad:

• • • Parece una opción razonable su introducción entre los 5-6 meses.
    • Si por cualquier motivo se inicia la AC de forma precoz, eventualmente podría considerarse introducirlo a partir de los 4 meses, aunque a esa edad se podrían utilizar otros cereales, como maíz o arroz, no relacionados con la EC.
    • En caso de retraso en la introducción de la AC podría demorarse la inclusión del gluten sin que ello suponga un riesgo adicional para el paciente con respecto al posible desarrollo de EC.

5. Introducir el gluten en pequeñas cantidades: puede iniciarse con 1-2 cacitos de cereales o una galleta al día.
6. Una vez introducido, aumentar su consumo de forma gradual en función de las necesidades nutricionales (aporte calórico) y la tolerancia del lactante.

La recomendación de la ESPGHAN en su posicionamiento del año 2016 es introducir el gluten entre los 4 y los 12 meses de edad y en pequeñas cantidades al inicio. La edad de introducción del gluten en los lactantes de este rango no parece influir en el riesgo absoluto de desarrollar EC en la infancia²⁴.

Por último, la EFSA publicó en el año 2019 la opinión científica “Rango de edad apropiado para la introducción de alimentación complementaria en la dieta del bebé”⁹ en la que dice que no hay evidencia suficiente para afirmar que introducir el gluten en menores de 6 meses frente a los mayores de esa edad aumente el riesgo de desarrollar EC. El gluten se puede introducir al mismo tiempo que el resto de alimentos complementarios.

¿Se deben evitar algunos alimentos?

Existen ciertos alimentos que no se pueden introducir en la alimentación del lactante hasta al menos, los 12 meses. Aquellos alimentos ricos en arsénico (proveniente de las aguas de cultivo), como el salvado de arroz y las bebidas de arroz⁸. Las algas también deben evitarse por su alto contenido en yodo y alimentos con efecto laxante como las semillas de chía y lino²⁵. No introducir la miel hasta pasados los 12 meses, por el riesgo de contener esporas de Clostridium Botulinum^6,12,25. El hinojo tampoco debe introducirse hasta los 4 años por su contenido en estragol⁸.

Se recomienda retrasar hasta los 12 meses la introducción de verduras de hoja verde (acelgas, espinacas, borraja), remolacha y nabo, por su alto contenido en nitratos (y si se utilizan, que no supongan más del 20% del contenido total del plato), cuya presencia aumenta aún más con el tiempo de conservación del alimento una vez preparado. Este aumento de nitratos conlleva un aumento del riesgo de metahemoglobinemia en los niños más pequeños⁵, motivo por el cual, las verduras en forma de puré, deben conservarse en nevera durante un período máximo de 24 horas, pudiendo también congelarse si no se consumen el mismo día¹².

Debido a ello, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) ha publicado recientemente unas recomendaciones que incluyen información sobre el momento de introducción de las acelgas, espinacas y borrajas en la alimentación infantil²⁶.

También evitar los alimentos que puedan causar atragantamientos: frutos secos enteros (ofrecerlos triturados), palomitas, uvas enteras, zanahoria o manzana entera o a trozos grandes, salchichas cortadas transversalmente, golosinas, etc^5,10,17.

Con respecto a la presencia de metilmercurio, la AESAN ha realizado unas recomendaciones de consumo de pescado, aconsejando a población vulnerable (mujeres embarazadas o planificando estarlo, en lactancia o niños de 0 a 10 años) sobre el consumo preferente de ciertas especies con bajo y medio contenido de mercurio y evitar otras especies con alto contenido, como: pez espada/emperador, atún rojo (Thunnus thynnus), tiburón (cazón, marrajo, mielgas, pintarroja y tintorera) y lucio²⁷.

Además, a causa de la presencia de cadmio, los niños deben evitar el consumo habitual de cabezas de gambas, langostinos y cigalas o el cuerpo de crustáceos parecidos al cangrejo¹².

La leche materna y las fórmulas infantiles tienen la cantidad de sal necesaria. Los lactantes necesitan muy pequeña cantidad ya que sus riñones son demasiado inmaduros, por eso no se debe añadir sal a la AC de los bebés, aunque nos resulte insípida⁵. Además, deben evitarse alimentos como sopas desecadas, pastillas de caldo, carnes curadas, precocinados y vegetales en conserva^6,11.

Tampoco es adecuado endulzar con azúcar, miel, leche condensada o edulcorantes, que predispondrán a una apetencia temprana por el dulce, además aumenta el riesgo de caries, diabetes y obesidad¹⁴. Diversas sociedades científicas recomiendan evitar los azúcares añadidos en la alimentación de los lactantes y niños pequeños^8,28,29. La AAP aconseja evitar los zumos de fruta en menores de un año³⁰.

Evitar el consumo de vísceras y despojos (hígado, riñones, corazón…) por el riesgo de aporte de parásitos, tóxicos y hormonas, y una excesiva cantidad de grasas y colesterol para el lactante⁶. Los niños menores de 6 años no deberían consumir carne procedente de animales cazados con munición de plomo porque causa daños neuronales¹².

Conclusiones

No hay fechas exactas para empezar con la AC, pero sí se puede confirmar que esta no sea antes de los 4 meses ni después de los 6, ya que a partir de entonces la LM es insuficiente para cubrir los requerimientos de ciertos nutrientes (por ejemplo el hierro). Tampoco existe suficiente evidencia científica sobre los beneficios de introducir los alimentos en un orden o cronología concreta⁷ por lo que se deben seguir las recomendaciones más actuales y contrastadas en diferentes estudios epidemiológicos y olvidarnos de esquemas anteriores que en muchas ocasiones, llevan a confusión a los padres. Lo que sí es necesario recordar y aplicar es la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad^3,31.

Es clave mantener una comunicación continua entre la familia, el equipo de Pediatría y el Dietista-Nutricionista sin “inculcar” normas rígidas en la incorporación de nuevos alimentos, sino que debe ser de forma personalizada, según el desarrollo y características del bebé, los gustos familiares y la disponibilidad de alimentos, siempre siguiendo pautas basadas en la evidencia.