Dermatitis atópica en niños con APLV: ¿podrían ser útiles los pre y probióticos o ciertos lípidos?

La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en los primeros meses de vida y, en muchos casos, supone un reto diagnóstico tanto en atención primaria como en atención hospitalaria^1,2. Su presentación clínica es muy variada, lo que puede dificultar su diagnóstico precoz. El paciente puede presentar manifestaciones digestivas, respiratorias y/o cutáneas, siendo especialmente frecuente la dermatitis atópica y el eritema peribucal. En los últimos años se ha producido un aumento de la sospecha de diagnóstica de la APLV, con una mayor detección y una necesidad creciente de intentar cambiar la historia natural de la misma gracias a componentes bioactivos que pueden modular la respuesta inflamatoria e inmunológica de estos pacientes.

APLV: una entidad compleja para diagnosticar

La APLV es una reacción inmunológica adversa frente a proteínas presentes en la leche de vaca, como la caseína o la β-lactoglobulina, y esta puede ocurrir tanto en niños con fórmulas artificiales como en aquellos alimentados con lactancia materna³. Es una de las alergias alimentarias más frecuentes en lactantes y niños pequeños, aunque no se conoce con exactitud su prevalencia. El motivo es que depende del método diagnóstico usado, pero parece que en la edad pediátrica su prevalencia puede rondar el 1%¹, con una incidencia mayor en los primeros meses en los que algunos estudios la elevan hasta el 5%³. Sin embargo, la percepción que pueden tener los padres sobre la presencia de una posible APLV en sus hijos puede llegar hasta el 10%, de ahí la importancia de un reconocimiento claro¹.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la APLV puede ser mediada por mecanismos inmunológicos IgE dependientes, no IgE dependientes o mixtos. Esta diversidad de mecanismos explica en gran medida la variabilidad clínica de su presentación. Las formas IgE mediadas suelen debutar de manera inmediata tras la exposición al alérgeno, con urticaria, angioedema o anafilaxia, aunque 10-15% presentan síntomas locales, sólo con eritema perioral⁴. Por su parte, las formas no IgE mediadas cursan con síntomas más tardíos (minutos, horas o incluso días), principalmente digestivos y cutáneos⁴. Mientras que en las formas IgE mediadas vamos a tener pruebas diagnósticas como la determinación de IgE específica o la realización de prick cutáneos al alérgeno, en las formas no IgE mediadas dichas pruebas serán negativas. Por tanto, estás formas presentan la dificultad de no contar con marcadores analíticos objetivos para su diagnóstico y deberemos apoyarnos en una historia clínica y exploración física adecuada, siendo nuestro único método para el diagnóstico de certeza la prueba de provocación (exposición) al alérgeno¹.

Una correcta identificación de la APLV es clave tanto para evitar los “excesos”, es decir, un sobrediagnóstico por otras entidades que motivan la instauración de dietas de exclusión innecesarias, un aumento del estrés familiar y de los costes del sistema sanitario, así como los “defectos”, es decir, evitar retrasos diagnósticos, que merman la calidad de vida de los pacientes y sus familiares⁵. No es infrecuente un diagnóstico incorrecto de APLV dada la falta de especificidad de los síntomas. Para un diagnóstico de certeza deberemos basarnos en pruebas complementarias, como el prick test o la detección de anticuerpos IgE frente a las proteínas de la leche de vaca o en la prueba de exclusión-provocación, que son el gold-standard⁵. Dentro de las pocas novedades diagnósticas de los últimos años, se sitúa la herramienta CoMISS⁶, eminentemente clínica que analiza síntomas neurológicos (llanto), digestivos (regurgitaciones y aspecto de las deposiciones), cutáneos y respiratorios, y que es especialmente de interés en la APLV no IgE mediada⁶. Aunque es un método relativamente fácil y rápido, un trabajo reciente en nuestro país muestra que existe una infrautilización de esta herramienta para el diagnóstico de la APLV⁵.

Desde la consulta de pediatría de atención primaria resulta clave la sospecha precoz ante la presencia de síntomas persistentes o recurrentes, especialmente cuando coexisten manifestaciones digestivas y cutáneas. La derivación temprana al especialista permite confirmar el diagnóstico, establecer el tratamiento dietético adecuado y realizar un seguimiento estructurado, minimizando complicaciones nutricionales y mejorando la evolución clínica del paciente.

Manifestaciones dermatológicas de la APLV

Además de la urticaria, anafilaxia y el angioedema, existen otras 2 importantes manifestaciones dermatológicas: la dermatitis atópica y el eritema peribucal. Aunque habitualmente no son tan severas como las 3 primeras, si son más frecuentes (sobre todo la dermatitis atópica) y por eso es importante reconocerlas adecuadamente^7,8.

La dermatitis atópica es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más común en los niños y se caracteriza por lesiones eccematosas, eritema y piel seca, con picor asociado. Se estima que su prevalencia en niños está aumentando, aunque las tasas son variables en función del estudio y zona geográfica estudiada (5-20% de la población pediátrica)⁹. La alergia alimentaria puede manifestarse exclusivamente como dermatitis atópica y que esta se solucione, parcial o totalmente con la retirada del alimento de la dieta⁵. También la alergia alimentaria y la dermatitis atópica pueden ser dos entidades diferentes en el mismo paciente, pero ambas pueden tener relación, de tal forma que la alergia pudiera producir exacerbaciones de la dermatitis atópica⁸. Esta relación es muy frecuente ya que los niños con dermatitis atópica tienen un mayor riesgo de alergia alimentaria (hasta un tercio de los niños con dermatitis atópica moderada o severa tienen alergias alimentarias)⁹.

Por otra parte, también podemos apreciar en pacientes con APLV el eritema perioral, el cuál aparece como consecuencia de la respuesta inflamatoria inmediata y localizada de la piel tras el contacto con el alérgeno. Clínicamente se describe como un enrojecimiento delimitado alrededor de la boca, en ocasiones acompañado de prurito o quemazón, que suele iniciarse pocos minutos después de la exposición, lo que lo relaciona estrechamente con mecanismos IgE mediados de hipersensibilidad¹⁰. No obstante, también puede observarse en el marco de las formas no IgE mediadas, donde la irritación perioral puede aparecer como parte de un proceso inflamatorio más tardío¹¹. En la práctica clínica, su presencia repetida tras la exposición al alimento sospechoso constituye un hallazgo orientador, especialmente cuando se asocia a otros síntomas sistémicos o cutáneos.

La marcha atópica: ¿una marcha imparable?

Nos referimos como marcha atópica a ese proceso progresivo de aparición de manifestaciones atópicas, las cuales serán diferentes en función de la edad, desde la aparición de dermatitis atópica y alergia alimentaria en lactantes y preescolares, hasta el desarrollo de asma y rinitis alérgica en la etapa escolar y adolescencia¹². Dentro de estas manifestaciones, la dermatitis atópica tiene una especial importancia ya que suele ser la primera en aparecer. Además, esta marcha atópica, que inicialmente se atribuía a una respuesta exclusivamente mediada por IgE, sabemos que también condiciona una mayor prevalencia de enfermedades no IgE mediada, como esofagitis eosinofílica y trastornos funcionales gastrointestinales¹³.
Además de la dieta de exclusión, ¿cómo podríamos actuar frente a la APLV? A continuación comentaremos componentes bioactivos que podrían influir positivamente sobre el curso de la APLV

1. Microbiota intestinal

En los últimos años existe evidencia creciente que sugiere que un desbalance en el microbioma intestinal contribuye al desarrollo de trastornos inflamatorios, como la alergia alimentaria. Por ejemplo, se ha puesto de manifiesto que la microbiota intestinal de lactantes sanos y atópicos es diferente, presentando estos últimos más cantidad de Clostridium y menos bifidobacterias. Una de las medidas que se han valorado es la suplementación con prebióticos como posible método de intervención para la prevención o reducción de trastornos alérgicos¹⁴. Los prebióticos son sustancias que actúan como alimento, promoviendo el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas en el intestino. Los prebióticos más estudiados han sido los FOS (fructo-oligosacáridos) y GOS (galacto-oligosacáridos). Varios estudios han demostrado que la suplementación con prebióticos podría reducir la incidencia o la severidad de manifestaciones atópicas^15,16. La lactancia materna, fórmula gold-standard para el lactante, ha demostrado que disminuye la aparición de alergia (y otras enfermedades) y es muy rica en prebióticos. Por ello, parece lógico pensar que la adición de estos prebióticos a las fórmulas infantiles puede tener un impacto positivo en la prevención de atopia.

Otro campo desde el que influir es mediante la adición directamente de probióticos beneficiosos. En este punto, la primera consideración esencial es que no todos los probióticos sirven para lo mismo, ya que existen propiedades ligadas a cepas concretas. Podríamos destacar dos:

• Bifidobacterium animalis subsp. Lactis o bifidobacteria muy estable y documentada, con utilización desde finales de los años 80 y cuyo uso en lactantes ha demostrado una mejor digestión, una reducción del tiempo de llanto/irritabilidad y también una mejora de la frecuencia defecatoria con heces más blandas y frecuentes^17,18.

• Lactocaseibacillus rhamnosus, posiblemente la cepa más estudiada, con evidencia de su potencial uso desde hace más de una década. Ha demostrado reducir los síntomas intestinales como la diarrea, vómitos y heces mucosas¹⁹, y si nos centramos en el campo de la APLV, parece modular la inmunidad y favorece la tolerancia inmunológica, habiendo revelado mejorías en dermatitis atópica reduciendo la gravedad del eczema (SCORAD) en el Estudio ProPAD²⁰.

2. Ácidos grasos poliinsaturados

Los ácidos grasos omega 3 son uno de los componentes nutricionales bioactivos más estudiados y se caracterizan por su marcado carácter antiinflamatorio y por la necesidad de una relación de equilibrio adecuada con los ácidos grasos omega 6²¹. Su suplementación en la dieta ha sido valorada en multitud de enfermedades, sobre todo aquellas con base inflamatoria, como, por ejemplo, la dermatitis atópica. Especialmente relevante fueron los datos del reciente estudio de Niseteo et al²². En el mismo se evaluó el efecto de la suplementación con ácidos grasos omega 3 (obtenidos de aceite de pescado) junto con ácido gamma linolénico o GLA (omega 6) en 52 niños con dermatitis atópica, controlado con placebo. En los niños que recibieron la suplementación de omega 3 y 6 se observó a los 4 meses una disminución significativa del índice de gravedad de dermatitis atópica (SCORAD) y de la necesidad de corticoides tópicos, junto con mejoras significativas del prurito, la calidad del sueño y la calidad de vida general. Por lo tanto, esta suplementación omega 3 y 6 en una relación adecuada podría considerarse una intervención eficaz que podría reducir la gravedad de la DA en pacientes pediátricos²².

Conclusiones

Podríamos concluir afirmando que la APLV es una entidad muy frecuente entre la población pediátrica y entre aquellos lactantes que presentan lesiones en la piel. Aunque existen manifestaciones más severas como la urticaria o la anafilaxia, deberemos pensarla también ante otros cuadros más frecuentes como la dermatitis atópica o locales como el eritema perioral. La tendencia actual de los tratamientos va encaminada no sólo a la restricción dietética, sino a intentar actuar de forma proactiva mediante el uso de mediadores bioactivos que mejoren el pronóstico de la APLV y evitar el desarrollo de la marcha atópica, con especial interés y evidencia científica en el papel del microbioma con el uso de prebióticos (FOS y GOS), probióticos (Bifidobacterium animalis subsp. Lactis o Lactocaseibacillus rhamnosus ) y de los ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 y omega 6 o GLA).