Alimentos y nutrientes clave en salud articular y ósea

La dieta y la actividad física son los principales factores modificables asociados a la salud ósea, aunque otros factores ambientales y relacionados con el estilo de vida pueden jugar un papel relevante¹. El calcio es el nutriente más importante en la formación de masa ósea y la disminución de la pérdida de hueso. La leche y los lácteos aportan calcio en mayor medida que otros alimentos, ya que la absorción intestinal del calcio de la leche se ve favorecida por la presencia de lactosa y caseína (que contiene péptidos unidos a fósforo). Además, los lácteos pueden añadir otros beneficios relacionados con sus componentes bioactivos, con el hecho de que son excelentes vehículos para la fortificación² y porque su consumo puede fraccionarse de forma homogénea a lo largo del día³. Por otra parte, los productos lácteos no contienen otras sustancias que inhiban su absorción como oxalatos, fitatos o polifenoles.

Las proteínas séricas de la leche también se han asociado a la formación ósea y al aumento de la densidad mineral en estudios clínicos y básicos. Otros nutrientes que tradicionalmente se han considerado relevantes para la salud ósea son el fósforo, el magnesio, la vitamina D, la riboflavina, la vitamina C y la vitamina B12, todos ellos contenidos en los productos lácteos en cantidades significativas².

Pero también se han estudiado patrones dietéticos que pueden contribuir a la salud ósea de las poblaciones. Así, los patrones de dieta “saludable” (alta ingesta de frutas, verduras, pescado y carne de ave) y con un alto contenido en leche y productos lácteos, se han asociado con un menor riesgo de densidad mineral ósea baja, mientras que aquellos con un alto consumo de carne procesada, cereales refinados y dulces han mostrado una asociación contraria (por su perfil más inflamatorio con repercusión sobre la degradación ósea)⁴.

Infancia y salud ósea

La International Osteoporosis Foundation afirma que, para promover una salud ósea máxima (pico de masa ósea) desde la infancia hasta la adolescencia tardía, la evidencia científica apoya la ingesta de calcio y la actividad física (especialmente durante los años que delimitan la pubertad, en los que la formación ósea es máxima). Los conocimientos son también robustos en cuanto al consumo de vitamina D y de productos lácteos en esta etapa de la vida¹.

En una revisión sistemática reciente, sobre 7 ensayos clínicos controlados, de entre 12 y 24 meses de duración, se ha mostrado que suplementar la dieta habitual con productos lácteos aumenta de forma significativa el contenido mineral óseo durante la niñez³.

Además, en estudios de seguimiento, observacionales, se ha mostrado que la ganancia de masa ósea durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta temprana se asocia a la ingesta de calcio: el consumo por debajo de cierto umbral se relaciona con un balance negativo en la generación de hueso. La ingesta de lácteos aumenta la secreción del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I, que favorece el desarrollo esquelético, aunque no ha sido concluyente que exista una relación entre el consumo de lácteos y el crecimiento lineal³.

Edad adulta y salud ósea

En la edad adulta no se ha demostrado una relación concluyente entre la ingesta de lácteos y el riesgo de fractura osteoporótica, pero los estudios sugieren que diferentes tipos de lácteos producen efectos diferentes sobre el hueso. Así, la vitamina K contenida en el queso y en el yogur participa en la unión del calcio a las proteínas del hueso, lo que facilitaría la mineralización ósea⁵. Estudios observacionales sobre más de 100.000 sujetos han mostrado que un mayor consumo de yogur se asocia a un riesgo reducido de fractura de cadera, con resultados no significativos para el consumo de queso⁶. Además, los productos lácteos fermentados son una fuente de prebióticos y probióticos que modifican la microbiota intestinal. Estudios preliminares apuntan a que el tipo de flora bacteriana del intestino puede inducir cambios en el hueso facilitando la absorción de calcio, promoviendo su formación y reduciendo su degradación⁷.

Alimentos y nutrientes con evidencia en salud articular

La influencia de la dieta sobre la salud articular se ha estudiado de forma diferencial para osteoartrosis -OA- (enfermedad generalmente monoarticular, degenerativa, que suele afectar a articulaciones de carga, y que no se asocia a inflamación sistémica) y para artritis reumatoide -AR- (con afectación multiarticular, sobre todo de pequeñas articulaciones, que cursa inflamación generalizada). Aunque en ambas situaciones un exceso de adiposidad, sobre todo central, es perjudicial, la segunda puede asociarse a desnutrición relacionada con la enfermedad, e incluso caquexia, cuando se acompaña de una inflamación de mayor severidad. En ambas situaciones la dieta puede modular el curso de la enfermedad (con más estudios realizados sobre la AR), pero no llega a sustituir el tratamiento médico convencional.

La AR es una enfermedad autoinmune en cuyo desarrollo convergen predisposición genética y ambiente. Los estudios prospectivos, observacionales, sobre la relación entre diversos patrones dietéticos, alimentos y nutrientes y el desarrollo de la enfermedad no han sido concluyentes. Entre los nutrientes con mayor solidez en la asociación, el consumo de ácidos grasos omega-3 se ha relacionado con una reducción del riesgo de AR, aunque dicha asociación en algunos estudios ha sido de pequeña magnitud. La plausibilidad biológica de su efecto viene derivada de su potencial antiinflamatorio inhibiendo la quimiotaxis de leucocitos, reduciendo la expresión de moléculas de adhesión y la producción de leucotrienos y prostaglandinas proinflamatorios derivados de los ácidos grasos omega-6⁸. Asimismo, un patrón dietético de alta calidad se ha asociado a una disminución del riesgo de desarrollo de AR en mujeres. No obstante, el patrón de dieta mediterránea ha sido el más estudiado, y aunque no se ha demostrado una asociación entre la adherencia a dicho patrón y una disminución del riesgo de padecer AR, sí se ha descrito una relación entre una mayor adherencia a la dieta mediterránea y una mejoría sintomática de la enfermedad cuando se ha establecido⁹.

El consumo de vitamina D ha mostrado asociaciones no concluyentes en la disminución del riego de padecer AR (efectos inmunomoduladores mediados por el receptor de vitamina D en las múltiples células del sistema inmune).

Actualmente ha crecido el interés por valorar el efecto que la dieta puede tener potenciando el tratamiento farmacológico de la enfermedad, convirtiéndose en un tema de interés creciente entre los reumatólogos. De nuevo, entre los nutrientes estudiados, la suplementación con aceite de pescado (ácidos eicosapentaenoico -EPA – y docosahexaenoico -DHA-) ha mostrado ser eficaz en la reducción de los síntomas de la enfermedad (rigidez matutina, dolor e inflamación de las pequeñas articulaciones, y reducción del empleo de antiinflamatorios no esteroideos) en algunos estudios, pero no en otros. Faltan estudios sobre los ácidos grasos omega-3 procedentes de la dieta⁸.

Los resultados obtenidos tras la suplementación con antioxidantes (selenio, cinc, vitamina A, vitamina E, vitamina C) han sido controvertidos. Entre los flavonoides (con efectos antiinflamatorios, antioxidantes y antimicrobianos), la genisteína, en estudios preliminares, ha mostrado modular la expresión de citoquinas proinflamatorias en los sinoviocitos de articulaciones afectadas por AR. Con respecto a la vitamina D, también se han publicado estudios no definitivos. En los diseños observacionales, o de perfil epidemiológico, se ha descrito una relación inversa entre niveles plasmáticos de vitamina D, su consumo, y la actividad y severidad de la enfermedad. En dos metaanálisis, los enfermos suplementados con vitamina D mostraron una tendencia no estadísticamente significativa hacia la reducción de los brotes de la enfermedad, el nivel de dolor y la puntuación de actividad de la AR^10,11.

Los probióticos también han sido contemplados como posibles agentes moduladores de la AR. Entre los más estudiados, los de las especies Lactobacillus y Bifidobacterium.

Aunque algunos estudios de intervención han permitido describir reducción de algunas citoquinas proinflamatorias, los efectos sobre la actividad de la enfermedad han sido discordantes¹². Otros estudios en relación con el consumo de alcohol, la restricción calórica, el ayuno o el veganismo tampoco han obtenido un grado de evidencia suficiente para ser recomendados.

En una revisión sistemática reciente, sobre 27 estudios de intervención con patrones dietéticos, micronutrientes específicos, ácidos grasos omega 3, antioxidantes y probióticos, prebióticos y simbióticos, se observó, con una fuerza de evidencia moderada, un efecto beneficioso sobre la actividad de la AR (puntuación sobre 28 articulaciones) tras dieta mediterránea, diversas especias (jengibre, canela y azafrán), antioxidantes (quercetina y ubiquinona) y probióticos con Lactobacillus casei¹³.

Menos estudios han abordado la relación entre dieta/nutrientes y el dolor y la función en la OA. En una revisión sistemática reciente, la evidencia fue reconocida como moderada para el aceite de pescado, la condroitina, la glucosamina, la vitamina D y para las mezclas de insaponificables de aguacate y soja (preparado comercial generado a partir de aceites vegetales con constituyentes bioactivos)¹⁴. Una mayor adherencia a la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), basada en verduras, frutas, cereales integrales, lácteos desnatados o con bajo contenido en grasa, pescado, carne de aves, legumbres y frutos secos, se ha asociado a una menor probabilidad de OA en estudios epidemiológicos observacionales¹⁵.

Puede concluirse que, aunque existen evidencias incipientes que apuntan a un efecto modulador de la dieta y de ciertos nutrientes sobre la actividad de la AR bajo tratamiento farmacológico reglado, y sobre la OA, de momento no puede realizarse una recomendación firme. En una de las guías más actualizadas sobre enfermedades inflamatorias (Sociedad Francesa de Reumatología) se ofrecen las siguientes recomendaciones para controlar la actividad de la enfermedad:

– Pérdida ponderal para los pacientes con sobrepeso y obesidad.
– Suplementación con ácidos grasos poliinsaturados, que podría utilizarse (sobre todo ácidos grados omega-3) para el alivio sintomático.
– Recomendar un patrón de dieta mediterránea dados sus efectos sobre los síntomas articulares y las enfermedades cardiometabólicas.
– Para el manejo de la inflamación crónica en este contexto, no deberían recomendarse dietas sin gluten ni sin lácteos, dietas veganas o ayuno; tampoco suplementación con vitaminas B9 -ácido fólico- K, D o E o micronutrientes como el cinc o el selenio.
– Aún no hay suficiente evidencia para proponer el tratamiento con probióticos de manera sistemática.

Todas estas recomendaciones deben integrarse en el manejo global del paciente sin desmarcarse del tratamiento farmacológico y del consejo sobre el ejercicio físico, y teniendo en cuenta que no deben descartarse otras recomendaciones nutricionales que deban ponerse en marcha para situaciones asociadas a la enfermedad (desnutrición, sarcopenia, obesidad u osteoporosis)¹⁶.

La recomendación de mantener una dieta saludable para prevenir la progresión de las enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas ha sido refrendada recientemente por la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR), que aboga por estudios de mayor calidad en este contexto¹⁷.

Conclusiones

En general es posible afirmar que la alimentación puede ser un factor clave para asegurar el mantenimiento de una adecuada salud ósea y articular. Una dieta mediterránea variada va a aportar los nutrientes que garanticen estos beneficios, incluyendo el consumo de:

1ª) Leche y lácteos: grupo esencial por el aporte de numerosos nutrientes clave tanto en salud ósea como articular como el calcio, el magnesio, el fósforo, la vitamina D, la vitamina B12, las proteínas séricas, etc.

2ª) Pescado azul 2 veces a la semana: por su aporte de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (EPA y DHA) por sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios.

3ª) Frutas y verduras: por sus efectos antioxidantes.