Efectos de la menopausia en la salud ósea y cardiovascular: ¿cuál es el papel de la alimentación?

La menopausia es una transición fisiológica con impacto metabólico, cardiovascular, muscular y óseo, capaz de condicionar la salud de la mujer durante las décadas posteriores. Aunque suele abordarse desde sus manifestaciones más visibles (sofocos, sudores nocturnos, alteraciones del sueño o cambios en el estado de ánimo), muchos de sus efectos ocurren de forma menos evidente: cambia la distribución de la grasa corporal y el perfil lipídico, aumenta la tendencia a la resistencia a la insulina, se acelera la pérdida de densidad mineral ósea y el riesgo cardiovascular se incrementa progresivamente^1-6. Por ello, la nutrición en menopausia debe entenderse como una herramienta de prevención. Más allá del peso o de cubrir los requerimientos de calcio, es fundamental actuar sobre los principales ejes de vulnerabilidad de esta etapa.

Cambios metabólicos en menopausia

La transición menopáusica comienza años antes de la última menstruación. En este periodo, la función ovárica disminuye progresivamente. Primero con fluctuaciones hormonales y, posteriormente, con una caída más acentuada de estrógenos. Este cambio tiene implicaciones metabólicas, cardiovasculares, óseas y musculares, y ayuda a explicar por qué muchas mujeres perciben que su cuerpo empieza a responder de forma distinta a los mismos hábitos.

Uno de los cambios más característicos es la redistribución de la grasa hacia el compartimento visceral, incluso sin grandes variaciones en el peso corporal. Esto tiene relevancia clínica porque la grasa visceral se asocia con resistencia a la insulina, alteraciones del perfil lipídico y un entorno vascular más desfavorable^1,5,6. A esto se le suma una reducción del gasto energético y una pérdida progresiva de masa libre de grasa. Preservar la masa muscular, por tanto, es una estrategia metabólica debido a su papel en la captación de glucosa y en la salud^1-3. En paralelo, el perfil lipídico puede deteriorarse, con aumento del colesterol total, colesterol-LDL, triglicéridos y apolipoproteína B, junto con mayor rigidez arterial y disfunción endotelial^4-6.

Calcio, vitamina D y salud ósea

Con la caída estrogénica, el remodelado óseo se desplaza hacia una mayor resorción, acelerando la pérdida de densidad mineral ósea en los años previos y posteriores a la menopausia. En esta fase, la pérdida puede alcanzar alrededor del 2,5% anual y afectar tanto al hueso trabecular (columna y cadera) como al cortical, determinante para la resistencia frente a fracturas. Esta pérdida suele avanzar de forma silenciosa. Por ello, las medidas preventivas deberían iniciarse antes de que exista osteoporosis diagnosticada, especialmente en mujeres con menopausia precoz, bajo peso, antecedentes familiares de fractura de cadera, baja ingesta de calcio, déficit de vitamina D, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, tratamiento prolongado con corticoides o enfermedades que comprometan la absorción intestinal^10-13.

En mujeres posmenopáusicas, las recomendaciones sitúan la ingesta de calcio en torno a 1.000-1.200 mg/día, aunque algunas guías proponen rangos superiores según contexto clínico^13-15. Siempre que sea posible, el objetivo debería alcanzarse a través de la alimentación. La suplementación puede ser útil cuando la ingesta dietética es insuficiente o existe una indicación concreta, pero no debería plantearse de forma automática. Su beneficio parece más claro en mujeres mayores, con baja ingesta, déficit de vitamina D, osteoporosis o mayor riesgo de fractura^13,18,19.

Un aspecto importante a tener en cuenta es que la biodisponibilidad del calcio depende del alimento, de su matriz nutricional, del estado de vitamina D, de otros componentes de la dieta y de la capacidad digestiva y absortiva de cada mujer. En este sentido, los lácteos son una fuente relevante porque aportan calcio junto con proteína de alto valor biológico, fósforo, potasio y, en algunos casos, vitamina D añadida y fermentos. Esta matriz, sumada a la buena biodisponibilidad del calcio lácteo, convierte a leche, yogur, kéfir o quesos magros en opciones a tener en cuenta dentro de una estrategia dietética para mujeres peri y posmenopáusicas^16,17,18,39. En mujeres que no los consumen, pueden utilizarse alternativas como bebidas vegetales enriquecidas en calcio y vitamina D, a pesar de que su biodisponibilidad es menor, tofu cuajado con sales de calcio, pescados pequeños que se consumen con espina (como sardinas en conserva o boquerones bien preparados), frutos secos, semillas, legumbres y verduras de hoja verde. En estos casos, conviene valorar tanto la cantidad como la biodisponibilidad para evitar que la exclusión de lácteos se traduzca en una ingesta insuficiente.

En cualquier caso, la salud ósea no debería centrarse solo en el calcio. La pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento y a la transición menopáusica aumenta el riesgo de caídas y conecta densidad ósea, fuerza y funcionalidad. Por lo que el abordaje debe combinar calcio dietético biodisponible, vitamina D adecuada, proteína suficiente y ejercicio de fuerza^{10,12,14,20-22}.

Menopausia y riesgo cardiovascular: más allá de un problema “masculino”

La enfermedad cardiovascular sigue percibiéndose como un problema predominantemente masculino, contribuyendo a una menor conciencia del riesgo en mujeres e infradiagnóstico. Sin embargo, continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad femenina y presenta particularidades en la forma de aparición, la edad de presentación y la evolución tras algunos eventos cardiovasculares^4,6,37.

En la mujer posmenopáusica, si la consulta se centra solo en sofocos, peso o salud ósea, pueden pasar desapercibidos factores que ganan peso en esta etapa: perfil lipídico y glucémico, presión arterial, perímetro de cintura, grasa visceral, glucosa, sueño, actividad física, tabaquismo, antecedentes familiares y gineco-obstétricos como diabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia, síndrome de ovario poliquístico, menopausia precoz u ooforectomía^4,6,8. La menopausia debe entenderse como una oportunidad para reevaluar el riesgo cardiovascular e intensificar la prevención, no solo como una etapa centrada en el manejo sintomático.

Durante la etapa reproductiva, los estrógenos contribuyen a mantener un perfil vascular y metabólico más favorable. Esta protección relativa ayuda a explicar por qué la enfermedad cardiovascular suele aparecer más tarde en mujeres que en hombres: alrededor de una década después en el caso de la cardiopatía isquémica y hasta dos décadas más tarde en el infarto y la muerte súbita^4-6. Con la transición menopáusica, esta ventaja se reduce. La caída de estrógenos favorece un entorno cardiometabólico más vulnerable, marcado por dislipemia aterogénica, mayor adiposidad visceral, resistencia a la insulina, peor función endotelial, mayor rigidez arterial e inflamación de bajo grado^5,6. En este contexto, factores como hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo, sedentarismo y obesidad abdominal adquieren una relevancia preventiva especial. Además, la edad de aparición de la menopausia aporta información pronóstica. La menopausia precoz se ha asociado con mayor riesgo cardiovascular, y los estudios poblacionales muestran un gradiente de riesgo cuando aparece antes de los 40 años, entre los 40 y 44 años o incluso entre los 45 y 49 años, en comparación con una menopausia a partir de los 50 años^7-9. Por tanto, la edad de menopausia debería incorporarse a la valoración cardiovascular, especialmente si coexisten antecedentes familiares, hipertensión o diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico, aumento de grasa abdominal, alteraciones lipídicas o síntomas vasomotores intensos.

Omega-3 y salud cardiovascular

En el contexto de la salud cardiovascular, los omega-3 de cadena larga, especialmente EPA y DHA, tienen especial interés por su efecto sobre triglicéridos, inflamación y función vascular^23-31. Su efecto más consistente es la reducción de triglicéridos; en mujeres posmenopáusicas, un metaanálisis observó mayor beneficio cuando los niveles basales eran elevados y las dosis alcanzaban al menos 1 g/día²⁵. La evidencia sobre eventos cardiovasculares mayores es más heterogénea, por lo que la recomendación principal sigue siendo incluir pescado azul, al menos dos raciones semanales, y valorar suplementación solo en bajo consumo de pescado, hipertrigliceridemia, alto riesgo cardiovascular o indicación clínica^26-28,38. Los alimentos enriquecidos, como la leche, pueden ayudar también a alcanzar las ingestas sin necesidad de modificar hábitos dietéticos.

Índice omega-3 como marcador emergente

El índice omega-3 cuantifica EPA y DHA en la membrana eritrocitaria y ofrece una estimación más estable del estatus corporal que la ingesta declarada o una medición plasmática^32-34. Se han propuesto rangos orientativos: <4%, mayor riesgo; 4–8%, intermedio; >8%, perfil más favorable^32-34. Aunque estudios observacionales lo relacionan con menor mortalidad y menor incidencia cardiovascular^35,36, todavía no sustituye a marcadores clásicos como colesterol-LDL, ApoB, triglicéridos, presión arterial, glucosa o antecedentes familiares. Puede aportar información complementaria en mujeres con bajo consumo de pescado o mayor riesgo cardiovascular.

A día de hoy no hay aún datos oficiales sobre los valores de este índice en población española aunque se ha presentado un estudio actualmente en desarrollo en algunos foros profesionales (Estudio Omegapred) que revelará datos que podrían servirnos para tener un indicador adicional del posible riesgo cardiovascular y realizar recomendaciones nutricionales especificas.

Recomendaciones dietéticas y alimentarias en menopausia

En mujeres menopáusicas, las intervenciones con dieta mediterránea se han asociado con mejoras en peso, presión arterial, ratio omega-6/omega-3, triglicéridos, colesterol total y colesterol-LDL. De hecho, la evidencia recomienda priorizar un patrón mediterráneo, basado en alimentos frescos, aceite de oliva virgen extra, pescado, legumbres, frutos secos, verduras, frutas, cereales integrales, lácteos fermentados y suficiente proteína, calcio y vitamina D^2,3,23,24.

Alimentos clave

La estrategia dietética en la menopausia debe combinar tres objetivos:
1º) preservar masa muscular
2º) proteger la salud ósea, y
3º) reducir el riesgo cardiometabólico.

Para ello, conviene priorizar proteína de calidad, fibra, grasas insaturadas, calcio biodisponible, vitamina D adecuada y fuentes de Omega-3 dentro de un patrón mediterráneo.

A nivel cardiometabólico, especialmente cuando existe aumento de grasa visceral, el abordaje ha de centrarse en mejorar la calidad y la estructura de la dieta. Una estrategia sencilla y con impacto transversal es priorizar verduras y hortalizas en las comidas principales. Aumentan el volumen del plato, mejoran la saciedad, aportan fibra, polifenoles y micronutrientes, y ayudan a modular la respuesta glucémica y el perfil lipídico sin necesidad de plantear una pauta excesivamente hipocalórica^2,3,5,6.

La proteína también debe ocupar un lugar claro en el plato. Es relevante para preservar masa muscular, funcionalidad y salud ósea. Los lácteos y huevos, son las dos fuentes que contienen las proteínas de mayor calidad nutricional, y completar con otras fuentes como pescado, carnes magras, soja, además de legumbres, tofu, tempeh o combinaciones vegetales que completen mejor el perfil de aminoácidos. Como referencia, la ingesta debería situarse al menos en torno a 1,0–1,2 g/kg/día, pudiendo aumentar a 1,2–1,6 g/kg/día en mujeres activas, en contextos de pérdida de grasa, baja masa muscular o riesgo de sarcopenia, siempre individualizando^14,15.

Desde el punto de vista del colesterol LDL y la salud metabólica, la fibra debe tener un papel central. Alimentos como avena, cebada, legumbres, frutas, verduras, frutos secos y semillas contribuyen a mejorar el perfil lipídico, la respuesta glucémica y la saciedad. En este contexto, la soja y sus derivados (tofu, tempeh, edamame o bebida de soja enriquecida) también pueden ser interesantes por su aporte de proteína vegetal, bajo contenido en grasa saturada e isoflavonas, con un papel complementario en esta etapa.

El calcio debe proceder preferentemente de alimentos. Los lácteos son una fuente práctica por su biodisponibilidad y matriz nutricional; cuando no se consumen o no se hace en las cantidades recomendadas conviene planificar alternativas enriquecidas como las mencionadas antes^13,16,17,39.

Para Omega-3, la recomendación principal sigue siendo consumir pescado azul al menos dos veces por semana, priorizando especies pequeñas como sardina, caballa, boquerón o jurel. En mujeres vegetarianas, veganas o con bajo consumo de pescado, puede valorarse DHA/EPA procedente de microalgas, alimentos enriquecidos o suplementación, especialmente si existe mayor riesgo cardiovascular^25-27.

Estrategias realistas de adherencia

La adherencia es un componente central en cualquier intervención nutricional. En menopausia, adquiere especial importancia porque existe mayor vulnerabilidad a la pérdida de masa muscular, al aumento de grasa visceral, al deterioro del perfil lipídico y a la pérdida de densidad mineral ósea. Dietas muy restrictivas o mal planificadas pueden agravar algunos de estos procesos, especialmente si reducen en exceso la energía, la proteína, el calcio, la vitamina D o la calidad global de la dieta^2,3,14,15. Por esa razón, la estrategia debe alejarse de enfoques estrictos y centrarse en cambios progresivos que puedan incorporarse al estilo de vida.

Aumentar la verdura y la proteína en las comidas principales, incluir más legumbres, elegir pescado azul con regularidad, sustituir grasas saturadas por insaturadas, priorizar granos enteros y versiones integrales o incorporar lácteos clásicos o alternativas enriquecidas tienen más impacto a largo plazo que una pauta restrictiva difícil de mantener. La reducción de alcohol, bebidas azucaradas y ultraprocesados también debe plantearse de forma realista y gradual, en lugar de una lista de prohibiciones. La intervención nutricional debe adaptarse al contexto clínico y vital de cada mujer: síntomas digestivos, sofocos, sueño, apetito, horarios, nivel de actividad física, preferencias culturales y situación económica. Esta flexibilidad mejora la adherencia y facilita que los cambios se mantengan en el tiempo.

Conclusiones y recomendaciones

La menopausia debe entenderse como una etapa fisiológica pero también como un momento especialmente relevante a nivel preventivo. La caída estrogénica se asocia con cambios en el perfil cardiometabólico, la composición corporal y la densidad mineral ósea, lo que obliga a ampliar el enfoque más allá del control del peso, el calcio o la proteína de forma aislada.

Para los profesionales sanitarios, la intervención debería integrar la valoración del riesgo cardiovascular, el aporte de calcio biodisponible, vitamina D, proteína suficiente, Omega-3, fibra, patrón mediterráneo, ejercicio de fuerza y estrategias que favorezcan la adherencia. Además, es fundamental personalizar la intervención según el riesgo, los síntomas, el contexto y las preferencias de cada mujer, favoreciendo hábitos sostenibles que contribuyan a proteger la salud cardiovascular, ósea y muscular a largo plazo.