¿Es mayor el riesgo de déficits nutricionales en intolerantes a la lactosa?

Cada día podemos ver cómo el interés por las intolerancias alimentarias va aumentando en la población. Es frecuente escuchar: “…la leche me sienta mal…”, “…soy intolerante a la lactosa…”, “…dejé de tomar gluten y santo remedio, ya no tengo hinchada la tripa…”. Pero ¿se han hecho alguna prueba? ¿han ido al médico a confirmarlo? En muchos casos la respuesta es no, ¿para qué? si toman leche y les sienta mal, no hay dudas.

En el día a día, en el entorno sanitario, encontramos que muchos individuos se auto-diagnostican de intolerancia a la lactosa que no está confirmada por pruebas de malabsorción, por ejemplo. Comienzan con el “tratamiento dietoterápico” de exclusión y como consecuencia, con una dieta a su manera, sin hacer ningún tipo de consulta a los dietistas nutricionistas sobre las posibles consecuencias para su salud, basándose en lo que leen en internet, lo que ven en redes sociales, lo que les dijo el vecino o lo que encuentran en el supermercado.

Según datos publicados recientemente, un médico de familia con una población adscrita de alrededor de 1.500 personas atiende a más de 500 personas con este problema, la mayor parte de ellas sin diagnosticar¹. Si bien es cierto que también encontramos otros pacientes que vienen diagnosticados de celiaquía, intolerancia a la fructosa, intolerancia a la lactosa, alergias alimentarias, entre otras y esto va en aumento.

Estas situaciones, lógicamente generan un gran desafío para todos los profesionales sanitarios, comenzando por la atención primaria en la detección y diagnóstico de la patología y llegando hasta nosotros los profesionales de la nutrición, los dietistas nutricionistas a la hora de educar y realizar un tratamiento dietoterápico individualizado, de exclusión, de prueba de tolerancia, con grandes deficiencias nutricionales en muchos casos (sobre todo al inicio) y dificultades a la hora de elegir o encontrar alimentos/productos óptimos.

En este artículo me voy a centrar en la intolerancia a la lactosa.

Intolerancia a la lactosa

La intolerancia a la lactosa es una enfermedad con una alta prevalencia, estimándose que entre el 35-50% de la población la padece^2,3. Estas personas tienen alguna dificultad (mayor o menor dependiendo de cada una) para tolerar la lactosa (disacárido formado por glucosa y galactosa). Pero es cierto que aún genera grandes dudas en los profesionales sanitarios sobre su fisiopatología, síntomas que en algunos casos pueden confundirse con otras patologías digestivas y su tratamiento.

Al nacimiento, la actividad de la enzima “lactasa” es del 100% lo cual tiene todo el sentido siendo la leche materna la que mayor cantidad de lactosa presenta (Ver TABLA 1)

TABLA 1.
Fuente: BEDCA. Base Española de Datos de Composición de Alimentos

La persistencia de la enzima lactasa viene determinada genéticamente, por lo que la teoría nos dice que una persona es tolerante o intolerante durante toda su vida, pero la práctica clínica evidencia que según van pasando los años la funcionalidad de dicha enzima va disminuyendo y es por esto, que, de forma habitual, vemos intolerancia a la lactosa en personas mayores. No obstante, conviene tener claro que la lactasa es sustrato dependiente, es decir, que necesita de la presencia de lactosa para funcionar y seguir expresándose.

Por desgracia, vemos cada vez más ciertos hábitos y sobre todo en niños en los que se está generando intolerancia a la lactosa secundaria por excluir los lácteos de forma radical ya sea por diversas creencias o porque los padres han leído en algún blog de una persona mal informada que los lácteos no son óptimos o necesarios y sin el asesoramiento de un dietista-nutricionista, los eliminan de su dieta.

En cuanto a intolerancia secundaria a la lactosa también podemos encontrar otras causas como⁴:

• Enfermedad celíaca (debut)
• Gastroenterocolitis infecciosas
• Enfermedad de Crohn
• Síndrome de intestino corto
• Síndrome de intestino irritable
• Disbacteriosis
• Sobrecrecimiento bacteriano

En muchos casos, esta intolerancia puede ser transitoria, luego remite y el paciente vuelve a tolerar a dicho disacárido.

¿Es realmente tolerancia “0”?

Muchos estudios sugieren que los adolescentes y adultos con déficit de lactasa tipo adulto podrían tolerar hasta 12 g de lactosa en una sola dosis (equivalente al contenido de lactosa de una taza de leche)^5,6.

Conviene aclarar por tanto que un alto porcentaje de personas con malabsorción toleran cantidades habituales de consumo y prácticamente el 99% toleran yogur o derivados lácteos fermentados, lo que permite así cubrir las recomendaciones diarias de ingesta de calcio y vitamina D. Además, se deben seguir estrategias nutricionales que disminuyan la carga de lactosa, el tiempo de vaciamiento gástrico y/o el tiempo de tránsito intestinal o que incrementen la actividad lactásica y la compensación colónica. En este sentido es interesante resaltar que los metabolitos que se generan en el colon a partir de la lactosa favorecen una microbiota antiinflamatoria (Bifidobacterias y Lactobacilos) y de esta manera se puede generar una mayor tolerancia por lo que cada vez se tiene más en cuenta el uso de probióticos⁷ como herramienta a utilizar.

Los adultos con deficiencia de lactasa suelen mantener entre un 10 y un 30% de la actividad lactasa intestinal y desarrollan síntomas solo cuando ingieren suficiente cantidad de lactosa como para sobrepasar los mecanismos compensadores del colon.

Cantidades de lactosa entre 0,5 y 7 g no inducen síntomas en la mayoría de los individuos con malabsorción de lactosa. Además, se ha sugerido que los síntomas originados por la malabsorción de lactosa no representan un impedimento para la ingesta de una dieta con leche y derivados lácteos que proporcionen 1.500 mg/día de calcio, si estos productos lácteos se distribuyen entre las tres comidas del día y se administran parcialmente en forma de yogurt y queso (34 g lactosa/día). En cualquier caso hoy en día existen lácteos sin lactosa que presentan todas las propiedades nutricionales de éstos y su consumo no daría ningún tipo de problema en caso de intolerancia, permitiendo a los pacientes beneficiarse de las bondades nutricionales de la leche y los productos lácteos.

La dosis de lactosa tolerada por niños con intolerancia a la lactosa posiblemente sea menor que en adultos⁸.

¿La ingesta de qué nutrientes se ven comprometidos si se eliminan los lácteos de la dieta?

La leche y los productos lácteos son una parte fundamental de la dieta, sobre todo en la edad pediátrica (aportan proteínas de alto valor biológico que contribuyen a la homeostasis del calcio) y su exclusión puede disminuir de forma significativa la ingesta de calcio, vitamina D y fósforo^4,9, tanto en el lactante como en el niño mayor y en el adolescente. Por otra parte, la lactosa facilita la absorción del calcio por lo que llevar una dieta sin lactosa compromete la absorción de este mineral. Ambos factores, disminución de aportes y disminución de absorción, pueden repercutir de forma muy negativa en el metabolismo y en la mineralización ósea.

Recomendaciones dietéticas

El tratamiento dietoterápico debe ser siempre personalizado, teniendo en cuenta todas las patologías del paciente, su situación socioeconómica, sus gustos, su logística y muchos factores más.

Las opciones terapéuticas incluyen la reducción de la lactosa en la dieta, la administración de lactasa exógena (lactasa por vía oral), el aumento del tiempo de digestión de la lactosa (cuando se acompaña con otros alimentos), fraccionamiento a lo largo del día y la modificación de la microbiota gastrointestinal.

Excepto los niños con déficit congénito de lactasa, en la edad pediátrica y hasta los 16-18 años la mayoría de individuos con hipolactasia primaria o secundaria toleran cantidades variables de lactosa, especialmente de productos fermentados⁴ y considerando los beneficios que el consumo de lactosa tiene en relación con el metabolismo del calcio y la mineralización ósea es importante no excluirla totalmente de la dieta, recurriendo a aquellos productos con menor concentración de lactosa e individualizando el tratamiento al nivel de tolerancia de cada niño. Se puede recurrir al consumo de leche sin lactosa y productos lácteos con lactosa según el nivel de tolerancia o utilizar exclusivamente yogur, queso y similares como fuente de nutrientes y calcio destacando que la digestión de los lácteos sólidos se ve facilitada al tener un vaciamiento gástrico más lento.

En niños mayores de 2 años se pueden también utilizar bebidas vegetales aunque su contenido en nutrientes es inferior al de las leches de mamíferos, por lo que este tipo de bebidas vegetales son más adecuadas en casos de alergia a la proteína de la leche que cuando se trata de un caso de intolerancia a la lactosa. Además, a muchas de ellas no se les añade vitamina D y suelen tener mayor contenido de sacarosa y con esto debemos tener cuidado ya que como hemos comentado, hay ciertas personas que además pueden tener intolerancia a la fructosa.

En cuanto a otras leches como la de cabra u oveja, debemos explicar que el contenido en lactosa es similar al de la vaca.

Los lácteos son la principal fuente de calcio en la dieta y por tanto, la restricción de éstos en la dieta conlleva una reducción en la ingesta de calcio. Los pacientes con intolerancia a la lactosa que evitan la ingesta de lácteos deben incrementar la ingesta de otros alimentos ricos en calcio como son los vegetales de hoja verde, el marisco y los frutos secos (Tablas 2 y 3).

TABLA 2.
Fuentes dietéticas de calcio absorbible. Fuente: Tomado de Farré, 2015¹⁰, adaptada de Weaver¹¹

TABLA 3.
Fuentes alimentarias de vitamina D. Fuente: Adaptado de Martínez y Beltrán, 2012¹²

Conclusiones y recomendaciones

Una vez diagnosticada la intolerancia a la lactosa la derivación a un dietista nutricionista especialista en intolerancias alimentarias va a ser de gran ayuda principalmente para asesorar al paciente sobre qué otros alimentos son ricos en calcio y vitamina D, explicarles cómo contribuir a mejorar la absorción de estos nutrientes y cómo evitar el efecto contrario de bloqueo de absorción de éstos, además de cómo preparar los alimentos (mantener los nutrientes con diversas técnicas culinarias) , la compra de alimentos saludables o la posibilidad del consumo de lácteos sin lactosa.

En general, los datos de los diferentes estudios expuestos demuestran que un porcentaje significativo de la población española presenta ingestas inferiores de las recomendadas de calcio y vitamina D, viéndose esta última muy disminuida en mujeres y en niños, y sumando a esto la última situación vivida a raíz del confinamiento por la Covid-19. Por tanto, es necesario insistir en las medidas dietéticas que favorezcan el consumo de estos dos importantes micronutrientes.

A tener en cuenta igualmente el consumo de sustancias quelantes, que forman sales insolubles con el calcio y dificultan su absorción:

• Tratamiento farmacológico (por ejemplo, corticoides)
• Cafeína
• Alcohol
• Dietas altas en proteínas
• Dietas altas en sodio
• Fitatos
• Oxalatos

Y sobre todo resaltar que el calcio presente en la leche y los lácteos es de alta biodisponibilidad (se absorbe mejor). En el caso de otras bebidas que se utilizan como sustitutos de la leche, como las bebidas vegetales, la gran mayoría del calcio, cuando lo contienen, es calcio añadido que no está asociado a proteínas y su biodisponibilidad es muy inferior. Además, estas bebidas no siempre están enriquecidas en vitamina D, algo que sí es habitual en la leche, sobre todo en la desnatada y semidesnatada, que normalmente están enriquecidas en esta vitamina a una concentración que oscila entre 0,75 y 1,5 µg/100ml.

Igualmente se debe considerar que muchas de estas bebidas vegetales se elaboran a partir de leguminosas y pueden contener fitatos que disminuyen la biodisponibilidad del calcio. Por tanto, se pude concluir que las bebidas vegetales no son equiparables a la leche en cuanto a fuente dietética de calcio¹³.

Citar que existen alimentos enriquecidos en estos micronutrientes y que han sido deslactosados y que pueden ser considerados como ayuda para conseguir unas ingestas adecuadas y en otros casos , además de la alimentación, se deberá recurrir a suplementos de estos micronutrientes para asegurar, junto con los alimentos, que estas personas tengan los requerimientos diarios bien cubiertos.

Por último destacar que existe cierta evidencia científica que indica la importancia de consumir cantidades de lactosa para favorecer la adaptación intestinal y mejorar la tolerancia a la lactosa^14,15.